SISALRIL amplía beneficios para afilados al SFS

Por admin lunes 28 de enero, 2008

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales emitió este lunes la resolución 149-08 que dispone cobertura de 500 mil pesos todos los afiliados al Seguro Familiar de Salud, tanto titulares como dependientes, incluyendo a los padres, para las 18 atenciones de alto costo y complejidad establecidas en el Plan de Servicios de Salud. La disposición tiene carácter retroactivo al primero de enero del año en curso.

En declaraciones a la prensa, el Superintendente Fernando Caamaño expresó su expectativa de que con dicha resolución se retire la impugnación a la resolución 147-07 interpuesta ante el Consejo Nacional de la Seguridad Social por el Consejo Nacional de Unidad Sindical y la Confederación Autónoma Sindical Clasista y los gremios médicos dejen sin efecto su llamado a paro.

“Tenemos un Plan de Servicios de Salud muy superior a todos los existentes actualmente, por lo que esperamos que empiece a disminuir la contratación de planes complementarios”, dijo Caamaño.

Conforme lo establece la resolución, todos los afiliados al SFS que ingresaron desde el primero de enero de año en curso y los de nueva integración, se beneficiarán de una cobertura mínima inicial de ciento cincuenta mil pesos más trescientos cincuenta mil pesos para completar el tope máximo de cobertura de RD$ 500,000 aprobadas para el PDSS en el artículo segundo de la resolución 147-07 emitida recientemente por la institución.

Según se especifica en la disposición, los RD$ 350, 000 adicionales de cobertura se completarán a favor del afiliado en cuotas equivalentes a una duodécima parte de ese monto por cada mes de cotización pagada por el afiliado hasta alcanzar el límite máximo, en un período continuo de doce meses, o en cuotas equivalentes a la dieciochoava parte, en caso de pagar 18 meses discontinuos de cotizaciones a la Tesorería de la Seguridad Social.

En ese sentido, los afiliados, cuya incorporación se cuente a partir del primero de enero, disponen desde ya de 150 mil pesos para eventos de alta complejidad, más 41,667 que corresponden a la duodécima parte de la cuota de enero de los 350, 000 pesos restantes; lo que suma RD$ 179, 167 el monto de cobertura para dichos afiliados.

También establece que los hijos e hijas, esposas, esposos y/o compañeras/os de vida dependientes de los que titulares incorporados hasta el 31 de diciembre de 2007, que no estén afiliados al sistema se beneficiarán al momento de afiliarse de una cobertura total de medio millón de pesos.

Asimismo precisa la resolución que los afiliados que hayan ingresado al SFS antes del primero de enero del 2008, y hayan consumido total o parcialmente su límite inicial de RD$150,000 aprobado en septiembre de 2007 para cualquiera de las atenciones de alto costo y de máxima complejidad, cuentan con el monto restante de la cobertura que completa el límite máximo aprobado de 500 pesos mil contados a partir de su fecha de ingreso al SFS y hasta el término de sus doce primeros meses de afiliación.

Explica que, vencido ese plazo, le corresponde una vez más el usufructo del límite máximo anual de RD$500 mil.

La resolución establece una cobertura de habitación de cien por ciento hasta RD$1,200 por afiliado por día; y una cobertura con cargo a la ARS de 90% en el exceso de RD$1,200 hasta RD$1,800.

En relación a los servicios odontológicos que forman parte del catálogo de prestaciones del PDSS ampliado por la resolución 147-07, se establece un copago de veinte por ciento (20%) por parte del afiliado y una cobertura del ochenta por ciento (80%) con cargo a las ARS.

Asimismo, se establece una cuota moderadora variable del quince por ciento (15%) para todos los servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía. “En ningún caso el copago excederá los dos salarios mínimos cotizables”, dice la resolución.

La SISALRIL revisará en un plazo de seis meses las cuotas moderadoras de todos los servicios contemplados en el PDSS, conforme a la Metodología de Evaluación Periódica, Seguimiento e Indexación de Costos, sometida por la institución a la aprobación del CNSS.

La disposición mantiene el copago de cien pesos por consulta ambulatoria, con cargo al afiliado, conforme a lo establecido en la resolución 00128-200; y dispone que las Administradoras de Riesgos de Salud monitoreen el cumplimento de dicha disposición establecida en el artículo séptimo de la resolución.

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA No. 00149-2008

SOBRE NUEVOS BENEFICIOS PARA LOS AFILIADOS EN EL PDSS

La SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL) entidad autónoma estatal, constituida y organizada de conformidad con la Ley No.87-01 de fecha 9 de mayo de 2001, la cual crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), debidamente representada para todos sus fines, por su Superintendente Lic. Fernando Caamaño;

CONSIDERANDO: La facultad normativa que le otorga a esta Superintendencia el Artículo 2 de la Ley 87- 01.

CONSIDERANDO: Que la SISALRIL a nombre y en representación del Estado Dominicano debe velar por el estricto cumplimiento de la ley 87-01 y sus normas complementarias, proteger los intereses de los afiliados, vigilar por la solvencia financiera de las ARS, supervisar el pago puntual a las Prestadoras de Servicios Salud (PSS), y contribuir a fortalecer al Sistema Nacional de Salud.

CONSIDERANDO: Que la Ley 188-07, la cual modifica la Ley 87-01 en su Artículo 176, entre otros, faculta a la SISALRIL para establecer durante el primer año de ejecución del Seguro Familiar de Salud (SFS), el per cápita del Plan Básico de Salud (PBS), en su modalidad de PDSS, así como la cobertura y alcance del catálogo de prestaciones establecido en el mismo, tomando en cuenta los principios de viabilidad financiera, equidad y participación.

CONSIDERANDO: Que el PDSS originalmente pactado en fecha 19 de Diciembre del 2006, entre diferentes sectores sociales y los representantes de los principales actores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), contiene beneficios que les serían entregados a la población afiliada al SFS de manera gradual debido a razones de índole financiero, y que dichos beneficios son ya considerados como factibles de ser entregados a la población afiliada.

VISTOS los artículos 2, 3, 4, 173, 174, 175 y 176 de la Ley 87-01, el artículo 4 de la Ley 188-07, y las Resoluciones Administrativas Nos. 00147-07, de esta Superintendencia.

EN EL ENTENDIDO DE QUE ESTOS CONSIDERANDO FORMAN PARTE INTEGRAL DE LA PRESENTE DISPOSICIÓN, emite la siguiente

RESOLUCIÓN:

ARTÍCULO PRIMERO: Se dispone una cobertura mínima inicial de (Ciento Cincuenta mil pesos) RD$150,000.00 para todos los nuevos afiliados titulares y padres que ingresen al seguro familiar de salud a partir del 1ero de enero del 2008, en las diez y ocho (18) atenciones de alto costo y complejidades, más Trescientos Cincuenta mil pesos (RD$350,000.00) para completar el tope máximo de cobertura de RD$500,000.00 aprobadas para el PDSS en el artículo segundo de la resolución 00147-2007 de esta Superintendencia. Los (RD$350.000.00) adicionales de cobertura se completarán a favor del afiliado en cuotas equivalentes a una duodécima parte de ese monto por cada mes de cotización pagada por el afiliado hasta alcanzar el límite máximo, en un período continuo de doce (12) meses, o en cuotas equivalentes a la dieciochoava parte en caso de pagar diez y ocho (18) meses discontinuos de cotizaciones a la Tesorería de la Seguridad Social.

PARRAFO: Los hijos, esposas/esposos y/o compañeras/os de vida dependientes de los titulares al 31 de diciembre de 2007 que no estén afiliados al sistema se beneficiarán al momento de afiliarse de una cobertura de Quinientos mil pesos (RD$500,000.00)

ARTÍCULO SEGUNDO: Todo afiliado que haya ingresado al SFS antes del primero de enero del 2008, y haya consumido total o parcialmente su límite inicial de Ciento Cincuenta mil pesos RD$150,000.00 aprobado en septiembre de 2007 para cualquiera de las atenciones de alto costo y de máxima complejidad, cuenta con el monto restante de la cobertura que completa el límite máximo aprobado de Quinientos mil pesos (RD$500,000.00) contados a partir de su fecha de ingreso al SFS y hasta el término de sus doce primeros meses de afiliación. Vencido este plazo, le corresponde una vez más el usufructo del límite máximo anual de Quinientos mil pesos (RD$500,000.00)

ARTÍCULO TERCERO: Se establece una cobertura de habitación de cien por ciento (100%) hasta RD$1,200.00 por afiliado por día; y una cobertura de 90% en el exceso de RD$1,200.00 hasta RD$1,800.00.

ARTÍCULO CUARTO: Se establece un copago de veinte por ciento (20%), el copago por servicios odontológicos aprobados y vigentes para el PDSS, y una cobertura del ochenta por ciento (80%) con cargo a las ARS.

ARTÍCULO QUINTO: Se mantiene el tope máximo por evento en copago de dos salarios mínimos cotizables.

ARTÍCULO SEXTO: Se establece una cuota moderadora variable del quince por ciento (15%) para todos los servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía. En ningún caso el copago excederá los dos salarios mínimos cotizables como lo establece el artículo quinto de la presente resolución.

PARRAFO: Al término de seis (6) meses a partir de la entrada en vigencia de esta resolución se revisarán las cuotas moderadoras de todos los servicios contemplados en el PDSS, conforme a la Metodología de Evaluación Periódica, Seguimiento e Indexación de Costos, sometida por esta Superintendencia a la aprobación del CNSS.

ARTÍCULO SEPTIMO: Se mantiene el copago de Cien pesos con 00/100 (RD$ 100.00) por consulta ambulatoria, con cargo al afiliado, conforme a la resolución 00128-2007 de esta Superintendencia. Las ARS deberán monitorear el cumplimento de este artículo.

ARTÍCULO OCTAVO: Se mantiene el porcentaje de gasto de administración en diez por ciento (10%).

ARTÍCULO NOVENO: Esta resolución modifica en lo que le sean contrarios los artículos de la resolución 00147-2007.

ARTÍCULO DECIMO Se ordena, la publicación inmediata de esta resolución en el portal WEB: www.sisalril.gov.do y en los medios de comunicación escrita.

DADA en la ciudad de Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana, a los veinte y ocho (28) días del mes de enero del año dos mil ocho (2008).

Lic. FERNANDO CAAMAÑO

Superintendente